лекция 8.
Тема
8. СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ, СВЯЗАННЫХ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ
ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ (АЛКОГОЛИЗМ, ТОКСИКОМАНИЯ.НАРКОМАНИЯ)
§
1. Алкоголизм, токсикомания и наркомания: общая характеристика
Данный раздел судебной психиатрии включает судебно-психиатрическую
оценку группы психических расстройств,
возникающих в связи с употреблением какого-либо
психоактивного средства, в первую очередь - алкоголя.
Под психоактивным веществом понимается любое
химическое вещество, способное при однократном приеме изменять
настроение, физическое состояние, поведение, самоощущение и
восприятие окружающего либо приводить к другим,
желательным с точки зрения потребителя этих веществ, психофизическим эффектам, а при систематическом приеме -
к психической и физической зависимости от них. Среди психоактивных веществ выделяют
наркотики и токсические средства. Сюда же
относятся лекарственные средства с психотропным
эффектом (так называемые психотропные вещества) разрешенные к медицинскому применению, но их обращение регулируете специальными правилами.
Под наркотиком же понимают вещество,
соответствующее следующим критериям:
1) это вещество оказывает специфическое действие (седативное,
стимулирующее, галлюциногенное и т.д.);
2) немедицинское потребление этих веществ имеет значительные
масштабы, и последствия этого приобретают
социальную значимость
(социальный критерий);
3) вещество в установленном порядке признано наркотическим и
включено в официально утверждаемый
постановлением Правительства РФ
список наркотических средств и психотропных
веществ, запрещенным
свободному обращению (юридический критерий).
Следовательно, наркотическим
средствам относят только те вещества, которые внесены в список наркотических средств. Если употребляемое вещество в этот
список не внесено, то оно называется не наркотическим, а
токсическим или психотропным веществом, и
заболевание в данном случае называется не наркоманией», а токсикоманией. Психоактивные средства, не отнесенные к
списку наркотиков, обладают всеми психотропными свойствами наркотиков, имеют
общие с ними закономерности формирования зависимости.
Более того, расстройства вследствие
формирующейся зависимости от некоторых токсических средств бывают более тяжелыми, чем при употреблении наркотиков.
Употребление психоактивного вещества, независимо от
способа его введения, приводит к развитию состояния острой
интоксикации. Это состояние (синдром) возникает после приема психоактивного
вещества и характеризуется психическими и телесными нарушениями
(симптомами), меняющимися во времени,
различными в начале, апогее и на спаде интоксикации. Среди психических расстройств при состояниях
интоксикации выделяют расстройства сознания,
когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения.
Алкоголизм в социальном смысле предстает в виде
систематического потребления спиртных напитков, оказывающего
вредное воздействие на здоровье, быт,
труд и благосостояние как самого человека, злоупотребляющего алкоголем, так и общества в целом. Алкоголизм в медицинском
смысле - хроническое заболевание, наступающее в результате
частого, систематического употребления спиртных
напитков и болезненного пристрастия к ним.
Алкоголизм характеризуется прогредиентным течением и
совокупностью психических и соматических расстройств -
таких, как патологическое влечение к алкоголю,
абстинентный (похмельный) синдром, синдром токсической энцефалопатии, изменение картины опьянения и
толерантности к алкоголю, развитие характерных изменений личности. С
определенного этапа болезни психопатические
проявления сочетаются с невритами и болезнями внутренних органов (сердечно-сосудистые заболевания, болезни
желудочно-кишечного тракта)
Алкоголизм отличается от бытового пьянства четко очерченными, биологически
обусловленными признаками. При этом следует помнить, что последнее, как правило, предшествует алкоголизму.
Бытовое пьянство, привычное злоупотребление
алкоголем - это всегда нарушение личностью социально-этических правил в обществе. В отличие от бытового пьянства алкоголизм
является заболеванием, которое
всегда требует применения активных мер медицинского характера и комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий.
§ 2. Клинические проявления алкоголизма
Алкоголизм
относится к психическим расстройствам,
поскольку в основе развития болезни лежат
глубокие изменения личности, влекущие за собой влечение к алкоголю. Кроме того, длительное употребление алкоголя
приводит к необратимым нарушениям
психики вплоть до развития психозов. Среди факторов, способствующих развитию
болезни, следует выделить генетические,
физиологические, психические и социальные:
а) генетические
- чаще встречаются у лиц, у которых в роду были хронические алкоголики, что, в частности, подтверждается при сравнении конкордантности алкоголизма у однояйцевых и
двуяйцевых близнецов. У первых развитие
болезни встречается чаще, чем у вторых. У больных с отягощенной
наследственностью влечение к алкоголю
развивается раньше и темпы развития алкоголизма более ускоренны, чем у лиц, у
которых не отмечено хронического алкоголизма
в наследстве;
б) физиологические
факторы - кратковременное согревающее и укрепляющее действие алкоголя,
что придает ему популярность, особенно в регионах
с преимущественно холодным климатом;
в) психические
факторы - кратковременное стимулирующее действие алкоголя со снятием тревоги, напряжения, страха также придает ему популярность;
г) социальные факторы — к ним относятся
доступность алкогольных напитков,
тысячелетние традиции употребления спиртного в различных ситуациях. Совокупность этих факторов пособствует
распространению бытового пьянства, из
которого впоследствии вырастает хронический алкоголизм.
Главным критерием идентификации хронического алкоголизма
как болезни является физическая и психическая
зависимость больного от алкоголя, непреодолимое
влечение к употреблению алкоголя. Другие критерии - такие, как постоянная высокая концентрация алкоголя в крови,
соматические и психические расстройства, социальная
деградация, отражают лишь отдельные стороны
этой болезни и не являются абсолютными признаками.
Принято
подразделять три стадии алкоголизации,
т.е. «превращения» человека в алкоголика.
Начальная
(неврастеническая) стадия
Одним из ранних и важных признаков начальной стадии
алкоголизма является формирование патологического
влечения к алкоголю, носящее навязчивый
характер. При этом снижается, а затем и вовсе утрачивается контроль за количеством употребляемого алкоголя. Начальным
симптомом алкоголизма является утрата защитного рвотного рефлекса -
исчезновение рвоты при передозировке спиртных напитков. Изменяется
толерантность к алкоголю -наблюдается ее
повышение, способность принимать все большие дозы спиртных напитков. В начальной стадии алкоголизма могут
проявляться симптомы расстройства памяти, заключающиеся в
невозможности больным воспроизвести отдельные детали и события, имеющие место
во время алкогольного опьянения.
У части больных меняется характер алкогольного опьянения:
она становятся злобными, навязчивыми, обидчивыми,
нередко подозрительными. Указанные симптомы психопатологических
расстройств начальной стадии алкоголизма
возникают и существуют на фоне нарастающего и усугубляющегося астенического синдрома. Основным проявлением
астенического синдрома являются вялость, слабость, быстрая
утомляемость, расстройство внимания, истощаемость
интеллектуальных процессов и головные боли. Все это способствует ухудшению работоспособности у больных.
У них рано возникают и нарастают
расстройства сна. Они долго не засыпают, сон оверхностный, прерывистый, с частыми
сновидениями, нередко устрашающего характера. После сна отсутствует чувство
бодрости. Появляются и становятся постоянными раздражительность и
беспричинная вспыльчивость, конфликты с
окружающими. Больные часто употребляют алкоголь, суточная доза спиртных напитков достигает до одного литра
крепленого вина или 400-500 мл водки.
Длительность первой стадии алкоголизма в среднем составляет от 1 года до 5 лет в зависимости от интенсивности
злоупотребления алкоголем. Уже на начальной стадии
алкоголизма имеются функциональные соматоневрологические
нарушения: вегетососудистая дистония, эзофагиты, гастриты,
колиты, нарушение функции печени, начальные явления гепатита, панкреатиты.
Средняя (абстинентная) стадия (сформировавшийся этан заболевания)
Средняя стадия алкоголизма характеризуется усилением
патологического влечения к алкоголю и приобретает характер
непреодолимости, насильственности. Больной
больше не борется с возникшим желанием выпить, а пассивно подчиняется ему. Симптомы, характерные для начальной
стадии, усиливаются. Характерным для средней стадии алкоголизма является абстинентный
синдром (похмельный синдром). Последний возникает у больного через
несколько часов или суток после прекращения массивной
алкогольной интоксикации. Абстинентный
синдром проявляется как психическими, так и неврологическими, соматическими синдромами. Они смягчаются или исчезают
после приема новой дозы алкоголя.
При похмельном синдроме фон настроения снижается,
субъекты становятся тоскливыми, они раздражительны,
подозрительны, испытывают без видимых причин
страхи, у них появляются идеи самообвинения. В состоянии похмельного синдрома у алкоголиков могут возникать
нестойкие зрительные и слуховые галлюцинации. Сон тревожный,
прерывистый, не приносит чувство отдыха. выражаются в тахикардии: гипертензии,
треморе конечностей и всего тела, сухости полости рта. головокружениях,
отсутствии аппетита, выраженной слабости. Из неврологических
расстройств частым и демонстративным является тремор конечностей, головы и языка. У таких лиц особенно
выражены тремор пальцев рук и неустойчивость в позе Ромберга.
Абстинентный синдром проявляется повышением артериального
давления, тошнотой, позывами к рвоте,
болевыми ощущениями в подложечной области и диареей. При тяжелой алкогольной
абстиненции возможны судороги икроножных мышц,
иногда наблюдаются судорожные припадки (развернутые или абортивные). Толерантность к алкоголю в средней
стадии резко возрастает, и суточная доза
алкоголя может достигать до 1,5-
В средней стадии алкоголизма нередко возникают острые
алкогольные психозы. Продолжительность этой стадии
алкоголизма составляет в среднем 3-5 лет.
Конечная
(энцефалопатическая) стадия алкоголизма Характеризуется дальнейшим видоизменением и утяжелением симптомов предшествующих стадий алкоголизма и проявлением
новой симптоматики. Влечение к алкоголю несколько
ослабляется, становится менее навязчивым, провоцирующим. Факторами
влечения к приему алкогольных напитков
могут быть как психогенные моменты, так и прием небольших доз алкоголя. Толерантность к алкоголю снижается,
состояние опьянения наступает от
приема даже малых доз алкоголя по сравнению с начальной и средней стадиями заболевания. Этот период болезни больной выпивает
в среднем 150-200 мл водки в один
прием, после чего у него возникает выраженное и длительное опьянение. При приеме больших доз алкоголя наблюдается
состояние оглушения и ступора. Абстинентный
синдром в конечной стадии опьянения отличается большей продолжительностью, более выраженными вегетососудистыми
и соматическими компонентами,
неврологическими расстройствами. У больных появляются склонность к брадикардии, коллапсам.
Для конечной стадии болезни характерны постоянное,
ежедневное злоупотребление дробными дозами алкоголя (до
150 мл через несколько часов) или истинные запои,
когда больные пьют подряд несколько дней. По мере продолжительности запоя толерантность больных к алкоголю
стремительно снижается. Если дозы водки в первые дни запоя достигает одного
литра, то в конце запоя снижается до 100-150
мл в день. Запой из-за физической непереносимости
алкоголя заканчивается нарастающей рвотой или возникающих коллаптоидных состояний. Светлые промежутки между
запоями, когда больной не употребляет
алкоголь, колеблются от нескольких дней до нескольких недель. В конечной стадии алкоголизма значительно выражены
признаки деградации личности,
больные теряют морально-этические нормы поведения. У них исчезает интерес
к окружающему, и все их побуждения сосредотачиваются только на выпивке. У больных нарастают и углубляются
формирующиеся на средней стадии алкоголизма
мнестико-интеллектуальные расстройства. Происходит обеднение всей психической деятельности. Падает
работоспособность, больные могут выполнять
только неквалифицированную работу, опускаются, не следят за своей внешностью, ходят грязными, небрежно одетыми. Часто
совершают правонарушения.
В конечной стадии болезни у больных возникают идеи
ревности, порой они могут быть социально опасными, на этой почве они нередко
совершают агрессивные действия. Как
правило, больные становятся беспомощными, они плохо питаются, от чего заметно худеют. В этой стадии алкоголизма у
больных часто возникают хронические
алкогольные психозы.
Патологическое алкогольное опьянение
Патологическое
алкогольное опьянение относится к группе острых
кратковременно протекающих расстройств. Для
патологического опьянения характерно
внезапно наступающее изменение типа сумеречного расстройства, переживания, в результате чего возникает искаженное восприятие и бредовая трактовка окружающего. У
больных отмечается резко выраженная аффективная
напряженность - безотчетный страх, тревога, растерянность, гнев. Поступки
больных оторваны от реальной ситуации и
полностью определяются фабулой болезненных переживаний. в клинической
картине которого сочетаются признаки сумеречного помрачнения сознания и
галлюцинаторно-бредовые
Определяющим признаком для отграничения просто
алкогольного опьянения от патологического является установление характера
нарушения сознания, качественно
отличающегося от оглушенности при простом опьянении. Патологическое опьянение развивается после приема
не только малых (как считалось
ранее), но и значительных доз алкоголя. Совершаемые в состоянии патологического опьянения, общественно опасные
действия не являются реакцией на внешние события. В основе их лежат
болезненные импульсы, побуждения,
представления. У больных в этом состоянии не нарушаются нервно-психические механизмы, регулирующие сложные
автоматизированные навыки и
равновесие, поэтому лица, с патологическим опьянением, могут совершать ловкие и сложные движения, направленные на
реализацию болезненных общественно
опасных действий. Они способны совершать сложные целенаправленные поступки, пользоваться транспортом, правильно находить путь к дому и т.д. Патологическое опьянение заканчивается
внезапно, как и начинается, иногда
переходит в сон, после которого наступает полная амнезия, или сохранятся отрывчатые воспоминания о
пережитом. Патологическое опьянение в судебно-психиатрической практике
расценивается как психоз. Субъекты, совершившие
противоправные действия в состоянии патологического опьянения, признаются невменяемыми.
В последние годы алкоголизм часто встречается и среди
женщин. У них алкоголизм развивается быстрыми темпами, в
более тяжелой форме по клиническим проявлениям, чем у мужчин. В
отличие от мужчин, патологическое влечение
к алкоголю у женщин формируется быстрее, в среднем за 1—2 года. В течение этого
периода у них возникает физическая зависимость от алкоголя, т.е. формируется абстинентный синдром. Алкогольное изменение
личности у женщин наступает рано и сопровождается сексуальной распущенностью
и социальной деградацией.
Алкогольный
делирий
Алкогольный делирий означает острый алкогольный психоз,
возникающий у больного алкоголизмом, обычно после
прекращения длительной интоксикации этанолом.
Клиническая картина болезни выражается делириозным синдромом с яркими зрительными сценообразными галлюцинациями,
двигательным возбуждением, часто с подъемом температуры
тела.
Алкогольный делирий характеризуется кратковременным (от
нескольких часов до нескольких суток) опасным для жизни
помрачением сознания с сопутствующими соматическими нарушениями. Клиника психического синдрома сопровождается галлюцинаторными
переживаниями в виде сценообразных
зрительных и слуховых галлюцинаций, а при утяжелении течения болезни к ним присоединяются токсильные
галлюцинации в виде мелких насекомых,
животных, присутствия волос, ниток в полости рта и на губах.
При алкогольном делирии нарушается сон,
последний сопровождается
присутствием зрительных или слуховых
галлюцинаций.
Способствующими факторами развития делирия
из-за прекращения приема алкоголя может быть ослабление и истощение организма
на почве различных инфекционных заболеваний, воспаление легких, панкреатит,
холецистит, различные полостные операции,
травматические повреждения головного
мозга, гнойные процессы, обострение туберкулеза легких. Алкогольный делирий возникает через 1-2 дня после
прекращения длительной и обильной
интоксикации алкоголем или реже на высоте ее. Делирий как бы трансформируется из абстинентного синдрома,
приобретая более выраженное проявление
в ночное, утреннее время. Соматические и неврологические расстройства, описанные при абстинентном синдроме,
являются предвестником делирия.
Нарастают вегетативные расстройства, усиливаются гиперемия кожных покровов, гипергидроз, тахикардия, отмечаются
резкие колебания артериального давления
с преимущественным его понижением, усиливаются тремор, мышечная гипотония, гиперфлексия, в дебюте
делирия могут наблюдаться эпилептиформные
припадки, как развернутые, так и обортивные.
Для диагностики начинающегося алкогольного делирия
практическое значение имеет симптом Липмана: при
надавливании двумя пальцами на глазные яблоки
пациента и внушении какого-либо образа, например собаки, бросающейся на больного, больной воспринимает образ и
реагирует аффектом страха. При развитии клинической картины алкогольного
делирия появляются сценоподобные истинные зрительные и слуховые
галлюцинации.
Реакции больного при этом эмоционально насыщены, полны
страха, тревоги, ожидании смерти, внимание повышенно отвлекаемо, больной очень внушаем. Часто галлюцинации содержат алкогольный или
профессиональный сюжет. Мимика больного оживленная и полностью
соответствует галлюцинациям. Бредовые идеи тесно связаны с
галлюцинаторными переживаниями. Характерны делириозные
помрачения сознания: больной ложно ориентирован в месте (сообщает, например,
что он находится на перроне вокзала, в вытрезвителе, на работе и т.д.).
Окружающих называет сослуживцами,.
В
собственной личности ориентировка сохраняется. Критическое
отношение к своему состоянию у больного отсутствует.
После длительного сна больной выходит из
состояния психоза, резко а;стенезирован, у больного появляется
критическое отношению к своему психическому
состоянию, т.е. расстройствам, однако психическое здоровье восстанавливается по истечении времени.
Продолжительность алкогольного делирия в среднем 3-4
суток, а при проведении своевременного лечения может
сокращаться до нескольких часов. Иногда
после выхода больного из состояния делирия симптоматика этого синдрома повторяется в обортивном виде через несколько дней.
При алкогольном делирии наблюдаются неврологические и
соматические расстройства, часто проявляются
неврологические симптомы: общий тремор, покачивание в позе Ромберга, гиперемия кожи, особенно кожи
лица, тахикардия и повышенная температура тела до 38-39°С, а также изменение функций печени и почек, осложнения со стороны
легких, печени и поджелудочной железы в виде пневмонии,
гепатитов и панкреатитов.
При утяжелении алкогольного делирия двигательные
возбуждения ограничиваются предметами постели, появляются
тактильные галлюцинации, больные как бы снимают, сбрасывают с себя
насекомых, вытягивают из полости рта
нити, волосы, почти постоянно что-то бормочут.
Хронические формы алкогольной энцефалопатии
Корсаковский
психоз - является одной из форм хронической энцефалопатии,
возникает обычно в последней (конечной) стадии алкоголизма.
Доминирующим при нем симптомом является фиксационная амнезия. Больной не может усвоить, зафиксировать новую
информацию, например, как зовут врача, который с ним
говорит, какое сегодня число, месяц и т.д.
Часто имеют место парамнезии. При ответах на поставленные вопросы больной сообщает вымышленную, часто фантастического
характера информацию (конфабуляции) или переносит в настоящее
события, факты, имевшие место в прошлом
(псевдореминисценции). Течение психоза при продолжающейся
алкогольной интоксикации прогредиентное, при прекращении употребления алкоголя без выраженных признаков
прогрессирования или даже с тенденцией к регредиентности.
Алкогольный псевдопаралич - это тяжелая форма хронической энцефалопатии, он имеет сходство по форме клинического
течения с прогрессивным параличом.
В основе развития болезни лежит дефицит (недостаток)
витаминов группы В.
У больных с псевдопараличом отмечаются нарушения
концентрации внимания, истощаемость, выраженная
фиксационная гипомнезия, конфабуляции. Возможны проявления бредовых
идей величия.
Алкогольный
бред ревности - это хроническая форма алкогольного психоза с преобладанием первичного паранояльного бреда. Встречаются
только у мужчин с психопатическими
чертами характера в виде эгоцентризма, сценичности,
недоверчивости, чрезмерной требовательности. Развитию психоза предшествует
многолетнее непрерывное пьянство с явлениями деградаций личности.
Энцефалопатия Гайе-Вернике — это редкая форма хронической алкогольной энцефалопатии. Заболевание начинается с
тяжело протекающего делирия с глубоким помрачением сознания,
бедными, единичными иллюзорными и галлюцинаторными
расстройствами, монотонными, лишенными Оттенков и напряженности аффективными нарушениями,
хаотическим возбуждением в пределах постели. Больные
выкрикивают бессвязные слова, невнятно бормочут, перебирают руками одежду.
Среди психических нарушений преобладают мнестические
расстройства с полным или частичным нарушением памяти
(фиксационная амнезия), нарушением памяти на события, предшествующие
заболеванию (ретроградная амнезия). Наряду с
этим наблюдаются конфабуляции (ложные воспоминания), когда больные при расспросах рассказывают о якобы
произошедших с ними событиях. Чем более выражены расстройства
памяти, тем беднее и однообразнее содержание
конфабуляции.
Дипсомания по
клиническим проявлениям примыкает к алкогольным психозам.
Клинические
проявления дипсомании отличаются
приступообразным (чаще в течение нескольких
дней) течением с внезапным началом употребления больших доз алкоголя и заканчивается резким его прекращением,
после чего возникает полное отвращение
к алкоголю.
В отличие от последней стадии алкоголизма, дипсомании
характерна внезапность проявления. Начало приступа не
связано с внешними факторами, при этом у больного
обнаруживают наличие какого-либо психического заболевания
или наличие выраженных психопатологических черт его личности. Лечение таких
больных проводят стационарно, при этом следует ликвидировать интоксикацию и одновременно предотвратить (предупредить)
возможные правонарушения.
§ 3. Судебно психиатрическая оценка алкогольных психозов
Алкогольное
опьянение наравне с хроническим алкоголизмом приводит к снижению социальной адаптации и нарушению психики
больных, что ведет к росту противоправных действий. Статистика ГНЦ социальной и
судебной психиатрии имени В.П. Сербского за
последние годы свидетельствует, что доля лиц, совершивших противоправные действия в состоянии алкогольного
опьянения, колеблется от 22 до 34 процентов среди общего числа лиц, подвергшихся
судебно-психиатрическому освидетельствованию. Лица, страдающие алкоголизмом, совершающие противоправные
действия, относятся к группе
повышенного риска - чаще правонарушения совершаются в состоянии алкогольного опьянения.
При признании лица психические изменения в большинстве случаев не лишают их
возможности понимать фактический характер своих действий
и руководить ими. Такие лщщ обычно признаются
вменяемыми. При экспертизе лица, совершившего правонарушения
в состоянии простого алкогольного опьянения, необходимо учитывать все особенности клинической картины опьянения,
для чего существенны следственные данные, а также
анамнестические и клинические данные, полученные
при судебно-психиатрической экспертизе, которые могут подтвердить или исключить диагноз этого опьянения, что
особенно важно в случае ДТП (дорожно-транспортного
происшествия). Следует также иметь в виду, что
лица, ранее перенесшие алкогольные психозы при совершении правонарушения, могут симулировать симптоматику
перенесенного в прошлом психоза. Тщательное изучение клиники
настоящего и прошлого психического состояния,
материалов уголовного дела позволяет разграничить истинное психическое состояние от мнимого. Важно установить
начало психоза, а также учитывать характер личности испытуемого и его
изменения.
Согласно ст. 23 УК РФ лицо, совершившее преступление в
состоянии, вызванном употреблением алкоголя,
наркотических средств или других одурманивающих
веществ, подлежит уголовной ответственности. Поэтому лица, совершившие противоправные действия в состоянии простого
опьянения вменяемы, они должны нести ответственность
перед законом. Больной алкоголизмом признается невменяемым при одновременном
наличии двух критериев: медицинского (биологического) и
юридического (психологического). Примером
признания лица невменяемым при алкогольном психозе может служить патологическое опьянение.
Наркомании есть болезненное
состояние, обусловленное потреблением наркотиков, -натуральные (растительные) или химические (синтетические)
вещества, вызывающие привыкание и болезненное
пристрастие к ним.
Процесс наркотизации человека условно включает три этапа: стадию эпизодического
потребления наркотиков, стадию привыкания к наркотикам и собственно стадию
наркомании.
Эпизодическое бытовое потребление наркотиков лечения не
требует. Основной отличительный признак этого периода
(этапа) составляет отсутствие болезненных состояний
абстиненции, т.е. «похмелья», связанного с прекращением
приема наркотических средств. При систематическом употреблении наркотиков к ним привыкают, т.е. развивается
типичное в отношении любых ксенобиотиков состояние
толерантности (нечувствительности). Чтобы достигнуть
желаемого возбуждения или успокаивающего
действия, наркоману приходится постепенно увеличивать дозу приема наркотического вещества, порой во много раз
превышающую смертельную. Длительное употребление
наркотиков вызывает стойкие и необратимые
патологические изменения как в соматической, так и в психической сфере. Внутренние органы постепенно разрушаются, но также
неуклонно разрушается и личность человека, не способного уже вырваться из
тисков наркотиков.
Опийная
наркомания
Опиаты (морфин, кодеин, героин и др.) наиболее часто «потребляются внутрь или внутривенно, иногда путем
подкожных инъекций. Наркологический эффект препаратов опийной
группы очень близок, они различаются только по силе проявления абстинентного синдрома,
темпам формирования наркотической зависимости
и особенностям острой интоксикации.
Психическое влечение к опиатам проявляется в разные сроки в зависимости от вида наркотика и способа его
введения.
При внутривенном введении этот срок при прочих равных
условиях самый короткий. Особенно быстрое влечение
формируется при употреблении героина (через
три-пять инъекций), затем чистого морфина (10-15 инъекций), затем опия (две-три недели нерегулярного приема настойки
внутривенно) и кодеина (до одного месяца
нерегулярного приема). Со стороны психического состояния — благодушное настроение, речевые и ассоциативные процессы
ускорены, критика к своему поведению и высказываниям снижена. Может возникать также
и психомоторное возбуждение. При острой
опийной интоксикации характерны: узкие зрачки, бледность, сухость кожных
покровов, понижение артериального давления,
учащение сердечного ритма, понижение сухожильных рефлексов, угнетение дыхания, сниженная моторная активность
кишечника, запоры. При регулярном
употреблении опиатов возникает выраженная психическая и физическая
зависимость с тяжелыми формами абстинентного синдрома. У морфинистов явление абстиненции начинает
развиваться в пределах нескольких часов
после принятия последней дозы и достигает своего пика через 24-48 часов. Сроки формирования физической зависимости
колеблются от 2-3 недель систематического
применения опиатов до 1,5-2 месяцев, что связано с наркогенной
активностью различных опиатов и способами их применения (внутрь или внутривенно).
Комплекс симптомов и признаков наркомании включает
тревогу, беспокойство,
бессонницу, зевоту, «горячие приливы»,
тошноту, рвоту, диарею, повышение температуры тела, Учащение дыхания и подъем
кровяного давления, спазмы в желудке, различные мышечные спазмы, обезвоживание
организма, отсутствие аппетита и потерю веса тела.
При
употреблении других препаратов опийной группы возникают схожие нарушения в период абстинентного синдрома: они могут только различаться по времени начала и наступления пика
интенсивности, выраженности
проявлений и продолжительности их существования. Больные выглядят старше своих лет. Кожа бледная с желтушным
оттенком, многочисленные морщины на
лице. Характерно разрушение и выпадение зубов или их поражение кариесом. Наблюдается раннее полысение, волосы
теряют свой блеск, становятся ломкими,
характерны утолщения и рубцовые изменения вен после многочисленных инъекций. Больные истощены, масса
тела их уменьшается на 7-10.кг по сравнению с исходным весом.
При опиомании не наблюдается выраженного интеллектуально-мнестического
снижения, отмечается лишь слабость психических функций, затруднена концентрация внимания, проявляется способность к напряжению при выполнении продолжительного задания. Качество
мышления при должной степени
сосредоточения остается высоким.
Гашишная
наркомания
Практически все психоактивные свойства, которыми обладают
препараты конопли, определяют содержащиеся в данном
растении вещества каннабиноиды. При невыраженной
интоксикации препаратами конопли не отмечается заметных внешних признаков: может
обратить на себя внимание инъекцированная
конъюнктива, сниженная мышечная сила, увеличенная частота пульса, сонливость. В состоянии умеренно
выраженной интоксикации наблюдается
расстройство сознания в виде оглушения («одурманенности»), поведение часто бывает нелепым, с неадекватным
безудержным смехом, болтливостью,
нарушается восприятие окружающего (пространственное и временное), возникает шум и звон в ушах, память и
внимание ослаблены, более заметными
становятся внешние соматические признаки: сухость во рту, учащенный
пульс, глаза блестят, зрачки расширены, реакция зрачков на свет ослаблена, ощущается голод и жажда, иногда
возникает тошнота и рвота. Отмечается
тремор пальцев рук, иногда всего тела. При употреблении выраженных доз препаратов конопли возникает
состояние острой интоксикации с
бредовыми идеями, иллюзорными расстройствами,.
После этапа психопатоподобных расстройств (1-2 стадии
зависимости) у (-ашишистов на 2—3 стадии заболевания
формируется органическая деменция. Обычно при хроническом употреблении
препаратов конопли часто наступает деградация
личности, проявляющаяся безразличием ко всему, бедностью суждений, безынициативностью, снижаются интеллектуальные
способности, психическая и физическая истощаемость
становится практически постоянным признакам.
Утрачиваются морально-этические установки, возникают грубые поведенческие
нарушения с частыми антисоциальными поступками.
Эфедриновая
наркомания
Эфедрин входит в список наркотических веществ и является
самодельным препаратом, представляющим собой обработанный
эфедрин. Эфедрин употребляется внутрь или внутривенно и оказывает
преимущественно стимулирующее влияние на центральную нервную
систему.
Состояние субъекта в связи с эфедриновой интоксикацией характеризуется общими проявлениями возбуждения:
многоречивостью, стремлением к однообразной непродуктивной
деятельности, зрачки у них расширены,
отмечается повышенная чувствительность к внешним раздражителям.
Такое состояние больного продолжается 3-4 часа, затем сменяется вялостью, слабостью, апатией, чувством
«разбитости», тоскливым настроением.
Наркотическая зависимость к эфедрину формируется в
пределах 1-2 месяцев. Употребление эфедрина приобретает
циклический характер. Периоды употребления препарата могут длиться от
1-2 до 3-5 дней, характеризуется практически
полным отсутствием сна, аппетита, задержкой мочеиспускания, общим истощением. Затем несколько дней наступает
перерыв в употреблении эфедрина, в
этот период наблюдается повышенная сонливость, апатия, депрессия. При эфедриновой наркомании возможны психические
явления в виде страха, подозрительности
и отдельных бредовых идей.
При злоупотреблении эфедрином возникает тяжелая
психическая зависимость, частота приемов эфедрина
достигает до 10-15 раз в сутки. Внешний вид больных эфедриновой наркоманией
типичный: глаза запавшие, с нездоровым блеском,
кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, вес тела значительно снижен.
Кокаиновая
наркомания
Зависимость
от кокаина возникает быстро, уже через 2-3 недели нерегулярного приема внутрь, через слизистые носа
внюхиванием, и через 3-5 - внутривенных инъекций. Эффекты кокаина
проявляются в повышенном настроении, переоценке своих физических и
умственных способностей. Нередко возникают
бредовые идеи, галлюцинации, что делает наркомана социально опасным. Часто у кокаиновых наркоманов наблюдаются
расстройства пищеварения, тошнота, потеря аппетита,
физическое истощение, бессонница. Физическая
зависимость к кокаину не возникает, однако при его отмене часто развивается выраженная депрессия. Кокаин быстро
разрушается в организме, поэтому при частых приемах и
небольших разовых дозах общая суточная
доза может оказаться очень большой (до
Барбитуровая
наркомания
Производные барбитуровой кислоты относятся к группе
веществ, обладающих снотворным действием. Лица,
страдающие бессонницей, с каждым приемом
препарата увеличивают количество терапевтических доз. Поэтому скоро наступает привыкание к снотворным препаратам из-за
увеличения толерантности организма к снотворным
препаратам. Такие больные становятся эгоцентричными,
взрывчатыми, у них прогрессивно ухудшается память, резко снижаются темпы мышления, падает способность концентрации
активного внимания. При длительном употреблении больших
доз снотворных препаратов у больных развивается
нарушение координации движения, наблюдается снижение
или выпадение рефлексов. Неврологическая симптоматика сопровождается массивными соматическими нарушениями (в
виде колебаний артериального давления, изменения частоты пульса, повышения
температуры тела и синюшности слизистых оболочек.
Абстинентный синдром при барбитуровой наркомании развивается в конце первых суток, после
отмены препарата и достигает своего пика на
3-4 сутки, затем явления абстиненции начинают
стихать. При барбитуровой абстиненции наблюдается расстройство сознания, тахикардия, колебания артериального
давления, судорожное подергивание мышц и т.д.). Для купирования
барбитурового абстинентного синдрома следует
постепенно уменьшать дозы снотворного, резкая отмена препарата может способствовать развитию коллапса и
возникновению эпилептиформных судорог.
Нередко можно встретить смешанные формы наркоманий, когда принимаемый наркотик не дает желаемого эффекта или отсутствует возможность добыть привычный, и
наркоман переходит на другой наркотик. Смена наркотика, попытка найти
эффективную дозу часто ведут к передозировкам
и тяжелым соматическим осложнениям, требующим реанимационной помощи.
Галлюциногеновая
наркомания
Пристрастие к галлюциногенам формируется при регулярном
их употреблении с последующим развитием психической зависимости. Больные,
Которые употребляют галлюциногены, рано или
поздно переходят к другим наркотическим средствам. Резкое
прекращение регулярного употребления галлюциногенов
приводит к развитию абстинентных расстройств, сопровождающихся состоянием тревоги, страха, злобно-тоскливым
настроением, I ^щечными суставными болями.
Наибольшей популярностью среди потребителей
психоактивных средств пользуется Ь-лизергин, известный как ЛСД.
Действие ЛСД характеризуется яркими, цветными
фантастическими картинками, галлюцинаторными переживаниями.
При передозировке ЛСД галлюцинации появляются и с открытыми глазами. Создается ощущение, что кто-то
пытается лишить наркомана свободы или
управлять его разумом. Нередко со стороны наркоманов наблюдается повышенная агрессивность, способствующая
совершению правонарушений. У наркоманов, употребляющих
ЛСД, также наблюдается изменение восприятия времени и пространства.
Восприятие времени постоянно меняется: короткие временные интервалы
переживаются как более длительные, хотя
нередко бывает и наоборот. После прекращения действия ЛСД организм охватывает общее недомогание, переутомление, мышечное
напряжение, судороги, головные боли и боли в различных
частях тела. Злоупотребление ЛСД ведет
к изменению личности: субъект огрубевает, суживается круг его интересов, наблюдается ослабление памяти на текущие события,
изменяется эмоциональный фон, преобладает депрессивность.
При хронической интоксикации ЛСД оказывает патологическое
действие на весь организм. При употреблении ЛСД у
больных психическая зависимость выражена в средней степени, при этом признаков физической зависимости
(привычной для врачей) у таких лиц не обнаруживается.
Этиология
и патогенез наркомании
Причины злоупотребления наркотическими веществами сложны
и разнообразны. Наряду с биологическими
факторами, играющими важную роль в
формировании патологического привыкания, большое значение имеют социальные и культурные факторы. Установлено, что лица,
злоупотребляющие наркотиками, по своей природе раздражительны,
склонны быть в центре внимания, однако у них обнаруживается низкая
позитивная социальная установка.
Среди социально обусловленных причин употребления
наркотикой следует отметить социальную неустроенность,
отсутствие квалификации или Работы, желание
отвлечься от состояния хронического стресса, обусловленного стремительными
темпами жизни.
К экологическим факторам следует отнести традиционные,
иди культурные, особенности географических
областей, в которых выращивание растительных
наркотических средств является частью истории, а их употребление -частью
культуры народа, населяющего данный регион.
Существенную роль в злоупотреблении наркотиками играет неосмотрительное распространение соответствующей
информации, что способствует проявлению любопытства и желания
у молодежи приобрести собственный опыт. К подобным результатам
может привести и необоснованно красочное описание-«экзотических»
ощущений и переживаний при приеме наркотических
средств сообщаемых (описываемых) в отдельных художественных произведениях.
В качестве фактора, способствующего развитию наркомании,
следует назвать тяжелые хронические заболевания, требующие длительного
приема наркотиков при раковых заболеваниях.
В настоящее время предполагают, что в процессе
формирования наркомании принимают участие особые
условно-рефлекторные связи, а также некоторые
нейромедиаторные и биохимические процессы головного мозга.
Прогноз при лечении больных наркоманией зависит от
множества причин. В частности, от раннего начала лечения, его
активности и продолжительности, от широты
применяемых реабилитационных мероприятий, от сильной установки самого больного на выздоровление. Положительный
результат в прогностическом отношении при
лечении наркомании можно ожидать при гашишизме (неблагоприятен
прогноз при морфинизме и героиномании). Существенную роль в прогнозе наркомании играет наличие или отсутствие соматической отягощенное™ больных от наркотиков.
Судебно-психиатрическая
оценка
Субъекты с синдромом зависимости от психоактивных веществ достаточно часто встречаются в судебно-психиатрической
практике, поскольку их поведение нередко имеет антиобщественную
направленность. Следовательно, данный контингент
больных представляет повышенную криминогенную опасность
для общества. Судебно-психиатрическая оценка лиц, страдающих алкоголизмом,
наркоманией или токсикоманией не вызывает определенных затруднений. Имеющиеся у них обычно психические
изменения не лишают их способности понимать фактический характер и
общественную опасность своих действий и руководить
ими. Такие лица обычно признаются вменяемыми, исключение составляют больные, у
которых наркологическое заболевание сочетается
с другими органическими поражениями головного мозга (травматическими, сосудистыми и др.) и сопровождается
выраженным слабоумием. В гражданском процессе в
отношении больных с хроническим алкоголизмом
и наркоманиями может ставиться вопрос о признании их ограниченно дееспособными.
Комментарии
Отправить комментарий