Лекция 8.

 

 Слабоумие. Судебно-психиатрическая оценка .

Основной признак слабоумия – это низкий интеллект человека, который зачастую дополняется другими аномалиями развития. Олигофрения – это врожденное слабоумие. Деменция – это приобретенное слабоумие, возникшее в процессе жизни человека от ряда причин, рассудок которого изначально соответствовал норме.

Олигофрения (греч. oligos – малый, phren – ум) – это врожденное умственное недоразвитие. Это патологическое состояние, обусловленное поражением головного мозга во время родов или на 1-м году жизни, расстройствами метаболизма, врожденными уродствами, а также хромосомными аномалиями, в клинике которых проявляется синдром относительно стабильного интеллектуального недоразвития, ведущий к нарушению социально-трудовой адаптации. Олигофренией страдает до 1,0–3,0% жителей нашей планеты. Следует отличать от деменции – утраты имевшейся ранее интеллектуальной состоятельности.

Психические расстройства при олигофрении стабильны на протяжении всей жизни. Олигофрения – это недоразвитие психики в целом с преимущественной недостаточностью интеллекта. Человек отстает в развитии, плохо развивается речь, дети начинают ходить с 3–4 лет или не ходят вообще. Мимика однообразна, действия некоординированы.

Этиология олигофрении

Этиология олигофрении представлена в основном биологическими факторами, которые, действуя на различных этапах онтогенеза, приводят к генным или хромосомным мутациям или через организм матери оказывают повреждающее влияние на закладку органов и тканей и их последующее развитие. Олигофрению известной этиологии относят к дифференцированным формам, неясной - к недифференцированным. Аномальные хромосомные комплексы, ферментативная недостаточность обнаружены при наследственных формах заболевания.
        Большую роль в этиологии олигофрении играют грипп, краснуха, инфекционный гепатит, токсоплазмоз, сифилис, перенесенные во время беременности. Действие инфекционного фактора на стадии эмбриогенеза нередко приводит к гибели эмбриона или к дизгенезу (недоразвитию головного мозга, анэнцефалии), на стадии фетогенеза - к органическому поражению уже сформированных отделов головного мозга, нарушению развития капиллярной системы мозга, гипоксии, гидроцефалии. Бактериальные факторы чаще поражают плод, что вызывает воспаление мозговой ткани и оболочек мозга, как при токсоплазмозе.

К числу этиологических факторов относят также интоксикации лекарственными препаратами (сульфаниламидными средствами, антибиотиками, препаратами барбитуровой кислоты, нейролептиками), плодоизгоняющими средствами, алкоголем. Препараты барбитуровой кислоты накапливаются в плацентарной крови и вызывают отравление плода, нейролептики снижают давление, что ведет к гипоксии, сульфаниламидные средства и антибиотики обладают тератогенным действием.

Опасны также различные физические воздействия: ионизирующая радиация, токи высокой частоты, ультразвук. Отстранение женщин от работы с химическими и физическими вредностями с первых недель беременности - необходимое условие профилактики антенатальной патологии. В генезе врожденного слабоумия немаловажное значение имеют гипоксия плода, асфиксия при родах и родовая травма. Этому способствуют сердечно-сосудистые заболевания матери, авитаминозы, гиповитаминозы, токсикозы беременности, патологическая беременность, заболевания" эндокринной системы, иммунологическая несовместимость крови матери и плода. В постнатальный период наиболее часто причинами возникновения олигофрении являются инфекции центральной нервной системы и общие инфекционные заболевания, следующие «цепочкой», реже - травмы мозга, тяжелые интоксикации, ожоговая болезнь.

Основными особенностями олигофренического слабоумия являются тотальный, диффузный его характер, недоразвитие высших форм познавательной деятельности (абстрактного мышления), отсутствие прогреднентности, положительная, хотя и в различной степени замедленная, динамика психического развития, биологическая неполноценность мозга, выявляемая на основании анамнеза, психического, неврологического и соматического состояния. Особенности клинической картины олигофрении зависят не столько от характера повреждающего фактора, сколько от стадии онтогенеза, в которой произошло повреждение.

Симптоматика олигофрении формируется в строгом соответствии со стадией онтогенеза, на которой действовал патогенный фактор. В период эмбриогенеза начинаются и в основном заканчиваются процессы гисто- и морфогенеза. Поэтому поражение на этом этапе ведет к патологии закладки тканей и органов (гисто- и морфодисплазии), изменению внешнего вида ребенка. При эмбриопатиях нарушается формирование мозга в целом. Структура психического дефекта при неосложненных эмбриопатических олигофрениях характеризуется тотальным и относительно равномерным недоразвитием всей психики больного.

В период фетогенеза формируются, организуются и функционально совершенствуются системы организма. Поражение на этой стадии ведет к недостаточности функции ряда органов и нарушению формирования отдельных систем, что проявляется в изменении внешнего вида плода, связанном с нарушениями процессов окостенения и развития мышечной системы или с задержкой формирования поздно развивающихся органов (зубов, дуги твердого неба). Структура психического дефекта при фетопатиях мозаична, что обусловлено неравномерностью созревания мозговых систем, тропизмом некоторых патогенных агентов к определенным структурам мозга, измененной реактивностью плода. Благодаря созреванию иммунных систем плод может отвечать на повреждение не только остановкой или искажением развития, но и воспалительными реакциями.

Олигофрения, возникшая вследствие повреждения мозга при родах, характеризуется неравномерностью психического дефекта и наличием таких дополнительных, осложняющих слабоумие симптомов, как эпилептические припадки, церебральные параличи и парезы, недоразвитие речи по типу моторной алалии, расстройство поведения, выраженные церебрастенические и вегетативные нарушения, гипертензионный синдром, вторичная гидроцефалия. Эти виды олигофрении относятся к осложненным ее формам.

 

Виды олигофрении по факторам ее возникновения:

1.       Умственная отсталость эндогенной природы (в связи с неполноценностью генеративных клеток родителей), наследственно обусловленная: микроцефалия; энзимопатическая олигофрения; кретинизм; Болезнь Дауна; Синдром Кляйнфельтера; Синдром Шерешевского-Тернера.

2.        Олигофрении, связанные с экзогенным (внешним) фактором: алкоголизм родителей, токсоплазмоз, вирусные заболевания матери; резус-конфликт (гемолитическая болезнь новорожденных), когда имеется антигенная несовместность крови матери и плода; заболевания, возникшие сразу после рождения и в первые месяцы жизни (родовая травма, травма головы, асфиксия новорожденного, нейроинфекция: менингиты, энцефалиты); гидроцефалия – к ней приводит избыток продукции церебральной жидкости и нарушения проходимости ликворных путей.

По глубине и тяжести психических расстройств различают 3 степени психического недоразвития (олигофрении):

Идиотия (греч. idioteia – невежество) – наиболее тяжелая и глубокая форма психического недоразвития (IQ менее 20), при которой отсутствуют мышление и речь; больные произносят нечленораздельные звуки, речь не понимают, не узнают близких. У них отсутствуют простейшие навыки самообслуживания; эмоции элементарны и связаны с удовлетворением или неудовлетворением пищевого инстинкта; вкус, обоняние, кожная чувствительность снижены, чем объясняется отсутствие реакций на повреждение, которое больной может наносить сам себе (кусает, царапает, бъет себя). Целенаправленная деятельность отсутствует. Больные лежат в эмбриональной позе или делают стереотипные движения. Идиотия нередко сочетается с грубыми дефектами физического развития и реактивности. Жизнеспособность больных низкая.

Имбецильность - средняя степень умственного недоразвития (IQ 35-49 - нерезко выраженная имбецильность, IQ 20-34 - резко выраженная имбецильность). 
Имбецильность можно диагностировать с первых лет жизни. К году дети не узнают близких, не реагируют на речь, не проявляют должного интереса к игрушкам, мимика у таких детей не дифференцирована. В возрасте 2-4 лет дети невнимательны, не понимают обращенной к ним речи, реагируют на интонации голоса, а не на смысл речи, не проявляют любознательности, игровая деятельность у них стереотипна или в виде манипулирования игрушками. В дошкольном и младшем школьном возрасте больные не могут овладеть количественными временными понятиями.

Дебильность - легкая умственная отсталость, низкий уровень интеллекта (IQ 50-70). Основными признаками дебильности являются недоразвитие абстрактного мышления, неспособность к полноценному отвлечению и обобщению предметов и явлений действительности, недостаточность критических способностей, преобладание конкретно-образного мышления. Больные неспособны понимать усложненные отношения, неполноценна их перспективная оценка происходящего и возможных последствий своих действий. Фразовая речь развита, но словарный запас бедный, речь косноязычная, часто в виде речевых штампов.

Эмоциональная и волевая сфера отличается недоразвитием высших эмоций, малой дифференцированностью и недостаточной коррекцией аффективных реакций, упрямством, повышенной внушаемостью, отсутствием самостоятельности и инициативы, недостаточностью тонкой моторики и координации. Дебилы могут обладать хорошей механической памятью, осваивать профессии, не требующие творчества, успешно работать по шаблону и приспосабливаться к жизни. Для них характерны также дефекты физического развития и телосложения, мелкие уродства: неправильная форма ушных раковин, гипоплазия верхней и нижней челюсти, , врожденные пороки сердца и других внутренних органов.
     Диагностика дебильности у детей до 3 лет затруднена, так как и у здоровых детей в этот период отсутствует абстрактное мышление. Отсутствие любознательности, интереса к сказкам, понимания ситуации, переданной в сказках, малоосмысленный характер игр заставляют предполагать умственную отсталость. В дошкольном возрасте дети не усваивают пространственных и временных отношений, не задают вопросов «почему?» и «как?», не могут составить рассказ по картинке. Дети младшего школьного возраста затрудняются в осмысливании простой сюжетной картинки или рассказа, особенно со скрытым смыслом, не могут оторваться от конкретной ситуации, пытаются применить старые способы решения к новым задачам. У таких детей не формируется понятие числа, они не могут использовать подсказку. Дети старшего возраста и взрослые не понимают переносного смысла пословиц и метафор, не выделяют главного, не могут классифицировать предметы по ведущим признакам, формулировать выводы, не понимают иронии, лишены чувства юмора. Слабость ассоциативных процессов до некоторой степени компенсируется механическим запоминанием. Отвлеченные понятия носят внешний характер, не имеют содержания, используются как штампы без понимания их смысла.

 Деменцию изучите самостоятельно.

Судебно-психиатрическая оценка пациентов с идиотией и имбецильностью обычно не вызывает затруднений. Эти больные признаются невменяемыми и недееспособными. Значительно сложнее оценить дебильность, т.к. далеко не всегда дебил не осознает общественную опасность своих действий (бездействия). Экспертное заключение о вменяемости может быть различным в зависимости от психического состояния конкретного больного и характера совершенного им правонарушения.

Старческое слабоумие (деменция) – связано с прогрессирующим атеросклерозом сосудов мозга. Просвет сосудов суживается, постепенно ухудшается кровообращение, нарастает кислородное голодание, развивается атрофия головного мозга. Появляются и усиливаются разражительность, ворчливость, упрямство наряду со внушаемостью и доверчивостью. Прогрессирует снижение памяти, нарастает слабоумие. Могут формироваться бредовые идеи ограбления, разорения, обнищания. Пробелы в памяти возмещаются ложными воспоминаниями о событиях, которых не было. Больной может забыть где его дом. Иногда появляется гиперсексуальность в виде ревности, попыток развратных действий в отношении несовершеннолетних. В далеко зашедших случаях у больных могут появиться психозы – депрессивные, параноидные, иногда с галлюцинациями, временным помрачением сознания. Течение деменции волнообразно. Однако в целом может только прогрессировать.